Tots els camps amb asterisc són obligatoris

Nom:*

Cognoms:*

DNI:*

Adreça electrònica:*

Telèfon:*

Professió sanitària:*

Si és convenient, número de col·legiat/pre-col·legiat al CoDiNuCat:

Ets membre de SEDYN?*

SíNo

Ets membre de SCADC?*

SíNo

Dades de facturació (DNI i direcció postal):

En cas de ser col·legiat/da o pre-col·legia/da al CoDiNuCat NO és necessari emplenar aquest apartat, la factura és farà amb les dades de la vostra fitxa col·legial.

Modalitat d'inscripció (preus d'inscripció):*

123456789

Aquí podràs adjuntar la teva matrícula o títol (sols en cas de ser necessari) (Màxim 2 MB)

El pagament de les inscripcions s'efectuarà mitjançant transferència bancària a:

La Caixa

CC: ES06 2100-0050-2302-0067-6747

Indica el teu nom i concepte a la transferència.

Adjunta aquí el justificant de pagament:*

III Nit de la Dietètica i la Nutrició:*

Aquest acte és exclusiu de col·legiats i precol·legiats del CoDiNuCat.

Si us plau, marqueu si assistireu al sopar de divendres 21 de novembre.

SíNoNo procedeix

En el cas de no poder assistir al sopar de la Nit de la Dietètica i la Nutrició i no avisar amb 48 hores d’antelació em comprometo a abonar 25 euros de penalització:*

Sí, em comprometo.No procedeix.

Àpats de les Jornades:*

Si us plau, marqueu si teniu previst quedar-vos al dinar de dissabte 22 de novembre.*

SíNo

Si tens alguna al·lèrgia, intolerància i/o altres especificitats alimentàries a tenir en compte, si us plau, digue’ns quina, per així tenir-ho present:

Autorització per a la captació de veu i imatge:*

Tanmateix i d'acord amb la normativa de protecció de dades i de la Ley Orgánica 1/1982, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. Presto el meu consentiment exprés a favor del Col·legi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya, per raó de la meva assistència a la formació XIII Jornades del CoDiNuCat i III de SEDYN per la captació de la meva imatge i la posterior difusió d'aquesta a la web, revistes, xarxes socials, publicacions, exposicions o qualsevol altre mitjà per part de l'entitat autoritzada, podent revocar en qualsevol moment la corresponent autorització mitjançant sol·licitud escrita que no tindrà efectes retroactius.
Sí acceptoNo accepto

Protecció de dades personals:
En virtut de la normativa de Protecció de Dades Personal, per la present es informat que les seves dades seran tractades sota la responsabilitat del COL·LEGI DE DIETISTES-NUTRICIONISTES DE CATALUNYA, i seu social a C/ Ermengarda 32, baixos, 08014, Barcelona (Barcelona). La finalitat d'aquest tractament és la de gestionar les dades del dels participants en aquestes jornades. Aquestes dades no seran transmeses a terceres persones, llevat dels supòsits en els que així ho estableixi la normativa aplicable i de la seva imatge -si ens autoritza- que serà accessible als tercers que accedeixin als medis on es publiqui la seva imatge, i seran conservades fins la finalització d'aquestes accions. En qualsevol cas podrà indicar la revocació del consentiment atorgat, així com exercitar els drets d'accés, rectificació o supressió, la limitació del tractament o oposar-se, així com el dret a la portabilitat de les dades. Aquestes peticions caldrà que es faci en C/ Ermengarda 32, baixos, 08014, Barcelona (Barcelona) o administracio@codinucat.cat. Tanmateix s'informa que pot presentar una reclamació davant l'Autoritat Catalana de protecció de dades si així ho considera, o bé posar-se en contacte amb el Delegat de protecció de dades a dpo@codinucat.cat.

Si no pots enviar el formulari revisa que hagis emplenat tots els apartats obligatoris.

Recorda que la teva inscripció no serà efectiva fins a rebre confirmació de secretaria, conforme s’ha realitzat el procés correctament.

Δ